速遞 卒中：不可不防 不可“錯(cuò)”防

5月25日，第16個(gè)“世界預(yù)防中風(fēng)日”，中風(fēng)又稱腦卒中，其中約80%為缺血性卒中，即腦梗死，發(fā)病率高、致殘率高， 是國人首位死亡原因。

所幸的是，腦梗死可防可治（主要指已溶栓、取栓為核心的閉塞血管再通+抗栓預(yù)防早期再發(fā)）

2021年5月24日，美國心臟協(xié)會(huì)和美國卒中協(xié)會(huì)（AHA/ASA）在Stroke雜志上重磅發(fā)布缺血性卒中的二級(jí)預(yù)防臨床指南（2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association），這是繼2014年后，時(shí)隔7年的再次更新，將成為全球缺血性卒中診療的重要參考。

  以下是開篇奉送的“十大錦囊秘笈”（TOP 10 TAKE-HOME MESSAGES FOR THE SECONDARY STROKE PREVENTION GUIDELINE）

1.基于病因，精準(zhǔn)“預(yù)防靶點(diǎn)”：缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作患者具體的治療方案建議常取決于其亞型（Specific recommendations for prevention strategies often depend on the ischemic stroke/transient ischemic attack subtype）。因此，本指南新增加了缺血性卒中發(fā)生后診斷性檢查的建議，明確缺血性卒中病因（如果可能），確定治療靶點(diǎn)，以降低缺血性卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。 根據(jù)病因亞型的不同提供分類建議。

2.管理“三高“等危險(xiǎn)因素：在卒中的二級(jí)預(yù)防中，血管危險(xiǎn)因素的管理非常重要，包括（但不限于）糖尿病、戒煙、血脂，尤其是高血壓的管理（including (but not limited to) diabetes, smoking cessation, lipids, and especially hypertension）。由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化的強(qiáng)化醫(yī)療管理通常效果最好。

3.求人不如求己：生活方式因素，包括形成健康的飲食習(xí)慣和體育鍛煉，對(duì)于預(yù)防卒中復(fù)發(fā)很重要。建議通過低鹽和地中海飲食降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。卒中患者尤其容易缺乏鍛煉和長時(shí)間久坐，鼓勵(lì)在監(jiān)視下以安全的方式進(jìn)行體育鍛煉。

4.改變患者的飲食、體育鍛煉習(xí)慣，增加患者對(duì)藥物依從性等行為，不僅需要簡(jiǎn)單的醫(yī)生建議或手冊(cè)，更需要使用行為改變理論模型、經(jīng)過驗(yàn)證的技術(shù)以及多學(xué)科支持的策略。

5.藥物不可少：除非有禁忌癥，幾乎所有患者均建議使用抗栓治療，包括抗血小板或抗凝治療。除極少數(shù)情況，通常不建議將抗血小板藥和抗凝藥聯(lián)合使用以預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。不建議長期使用雙重抗血小板治療，僅在非常特殊的患者中才建議短期使用雙重抗血小板治療，包括那些早期小卒中、高危短暫性腦缺血發(fā)作或重度癥狀性顱內(nèi)狹窄的患者。

6.病由“心”生：心房顫動(dòng)仍然是缺血性卒中復(fù)發(fā)常見和高危因素。如果患者沒有禁忌癥，通常建議抗凝治療。針對(duì)未尋找到病因的卒中患者，通常建議進(jìn)行心律監(jiān)測(cè)以發(fā)現(xiàn)隱匿性心房顫動(dòng)。

7.治療病變血管 內(nèi)外有別（1）：顱外頸動(dòng)脈病是卒中重要且可治療的病因。非致死性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病變同側(cè)的嚴(yán)重狹窄患者，應(yīng)治療狹窄，并且多在缺血性卒中后相對(duì)較早處理。選擇頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或頸動(dòng)脈支架置入術(shù)，應(yīng)根據(jù)患者合并的特定疾病和血管解剖特征決定。

8. 治療病變血管 內(nèi)外有別（2）：在缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作相應(yīng)血管分布區(qū)上有嚴(yán)重顱內(nèi)狹窄的患者，不應(yīng)將血管成形術(shù)和支架置入術(shù)作為預(yù)防復(fù)發(fā)的一線治療（should not receive angioplasty and
stenting as a first-line therapy for preventing recurrence）。應(yīng)當(dāng)首先考慮危險(xiǎn)因素積極管理和短期雙重抗血小板治療。

9.小心眼，要治：自2014年版指南以來，已有多項(xiàng)研究評(píng)估了卵圓孔未閉對(duì)卒中二級(jí)預(yù)防的效果。目前認(rèn)為某些患者經(jīng)皮閉合卵圓孔是合理的：年輕的非腔隙性卒中，或者未發(fā)現(xiàn)其他病因的任何年齡患者。

10.經(jīng)驗(yàn)不可靠：不明來源的栓塞性卒中患者不應(yīng)當(dāng)憑經(jīng)驗(yàn)給予抗凝劑或替格瑞洛治療，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)這些治療無益。