癲癇患者：藥不能？？停

癲癇是神經(jīng)系統(tǒng)常見病，大約10%的人在一生中的某個(gè)時(shí)期會有1次或多次癇性發(fā)作，全球大約有5000萬癲癇患者，我國癲癇患者已逾千萬，世界衛(wèi)生組織將癲癇列為重點(diǎn)關(guān)注的五大神經(jīng)精神疾病之一。

盡管新的治療方法不斷涌現(xiàn)，如神經(jīng)調(diào)控、射頻毀損去除病灶以及針對基因突變的精準(zhǔn)治療等，藥物仍是癲癇控制的首選及非藥物治療的基礎(chǔ)，大約有65%~85% 癲癇患者的癲癇發(fā)作可通過抗癲癇藥物（antiepileptic drugs，AEDs）得到控制。

是藥三分毒，AEDs也不例外。盡管第二代AEDs（1989-2008期間進(jìn)入臨床）在藥物安全性、致畸性、藥物相互作用等方面全面優(yōu)于“老前輩”（苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉），第三代AEDs也已閃亮登場（吡侖帕奈，2019年在國內(nèi)上市的），藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率更低受性。但是，患者及其家屬總是會擔(dān)心藥物的副作用和依賴性，擔(dān)心藥物對生長發(fā)育、傳宗接代、智力及心理的影響。事實(shí)上，患者及其家屬咨詢最多的：需要服用多長時(shí)間？能停藥嗎？會復(fù)發(fā)嗎？

撤藥后會復(fù)發(fā)嗎？  Yes

1項(xiàng)包含近10000名不同特征癲癇患者的觀察性研究結(jié)果表明，撤藥后癲癇的累計(jì)復(fù)發(fā)率接近 35%。撤藥復(fù)發(fā)通常發(fā)生在 AEDs 逐漸減少或停藥后不久的階段。在 AEDs撤藥后的前2年，復(fù)發(fā)率特別高，大約一半的撤藥復(fù)發(fā)出現(xiàn)在停藥后6個(gè)月內(nèi)，2/3 發(fā)生在撤藥后的第1年，超過85%的復(fù)發(fā)發(fā)生在5年內(nèi)；復(fù)發(fā)的累積時(shí)間依賴風(fēng)險(xiǎn)顯示：在撤藥后 6、12、24、48和 60個(gè)月時(shí)，復(fù)發(fā)率分別為 15.6%、26.9%、33.1%、41.0%及43.0%。

在意大利進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究中，所有患者均經(jīng)穩(wěn)定的單藥治療后至少2年無癲癇發(fā)作，在繼續(xù)進(jìn)行AEDs治療的患者中，28%的患者癲癇復(fù)發(fā)，而停止AEDs治療的患者癲癇復(fù)發(fā)的比例為 50%，其在 6 個(gè)月、1 年、2 年、3年和5年的緩解率分別為88%、74%、57%、51%和48%。
   撤藥對患者長期預(yù)后有影響嗎？  No

雖然在減藥或停藥后2年內(nèi)患者發(fā)作可能性增加，但對長期預(yù)后似乎并無顯著影響。與繼續(xù) AEDs治療相比，撤藥可使癲癇復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)翻倍，這種風(fēng)險(xiǎn)增加的趨勢最長可達(dá)2年，之后兩組的癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)差異將會逐漸縮小。一項(xiàng)RCT研究發(fā)現(xiàn)AEDs撤藥后1年的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)幾乎與持續(xù)使用AEDs的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相似。另一項(xiàng)研究結(jié)果顯示：在撤藥2年后，撤藥組的患者癲癇復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與繼續(xù)接受AEDs治療組的患者無明顯差別。

撤藥時(shí)機(jī)   無發(fā)作是前提  至少2年  較長較好

大多數(shù)研究結(jié)果表明，一般至少2年及以上沒有發(fā)作的癲癇患者才考慮逐漸減量和停藥。另一些研究結(jié)果提示，更長時(shí)間的無癲癇發(fā)作可以增加撤藥后癲癇緩解的可能性。

1. 對于特發(fā)性全面性癲癇患者（俗稱大發(fā)作），目前較為公認(rèn)的方案是在2~4年無癲癇發(fā)作情況下結(jié)合腦電圖檢查結(jié)果嘗試開始撤藥。而對于一些“良性癲癇”，如兒童失神發(fā)作、伴中央顳區(qū)棘波良性癲癇及伴枕部棘波良性兒童癲癇等兒童癲癇綜合征患者通常在發(fā)作控制后1~2年即可開始進(jìn)行撤藥。

2. 對于局灶性癲癇患者的研究顯示，當(dāng)癲癇緩解持續(xù)時(shí)間大于5年時(shí)，撤藥不會增加癲癇復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。建議針對局灶性癲癇患者在發(fā)作控制5年以上可以嘗試進(jìn)行撤藥。對于艾滋病、梅毒、病毒性腦炎等繼發(fā)性癲癇患者需要長期服用AEDs，故即便發(fā)作控制后相當(dāng)一段時(shí)間，臨床上也不建議進(jìn)行撤藥嘗試。

3. 對于AEDs早期反應(yīng)較差的癲癇患者，應(yīng)延長撤藥前的無發(fā)作期。AEDs的最佳逐漸減少率目前尚未確定，合理的做法是緩慢減少劑量，以盡可能減少撤藥復(fù)發(fā)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，對于服用苯巴比妥及苯二氮類AEDs的癲癇患者，撤藥速度需要更加緩慢。

4. 對于接受一種以上AEDs治療的患者，建議一次只調(diào)整一種藥物的劑量。此外，對于癲癇患者的撤藥決定需考慮患者的社會屬性及需求，例如同樣是發(fā)作控制后符合撤藥條件，備孕的癲癇患者及經(jīng)常從事駕駛或高危工作的患者其撤藥策略會有所不同。
     一般而言，擬撤藥前應(yīng)由專科醫(yī)師全面評估，包括病因、發(fā)作類型、藥物反應(yīng)、血藥濃度、腦電圖等，撤藥速度宜緩不宜急，一般需要數(shù)月甚至半年以上。當(dāng)患者在撤藥過程中出現(xiàn)癲癇復(fù)發(fā)，建議立即重啟 AEDs 治療并根據(jù)治療情況強(qiáng)化或調(diào)整現(xiàn)有AEDs治療方案。